Leki fototoksyczne i fotoalergiczne [Infografika]

Fotonadwrażliwość indukowana lekami to niepożądane działanie środków leczniczych podanych miejscowo lub ogólnoustrojowo, wywołane ekspozycją na promieniowanie UV. Fotonadwrażliwość stanowi ok. 8% reakcji skórnych na leki. Może być efektem fototoksyczności, gdy następuje fotoaktywacja substancji leczniczej lub jej metabolitu w skórze, albo stanowić następstwo fotoalergii – opóźnionej reakcji nadwrażliwości typu IV na fotoprodukt.

Leki o potencjale fototoksycznym i fotoalergicznym

Leków o potencjale fototoksycznym i fotoalergicznym jest wiele, natomiast przyjrzymy się substancjom, które ten potencjał mają najlepiej udokumentowany.

NLPZ

NLPZ to leki, które najbardziej kojarzone są z fotonadwrażliwością. W literaturze opisywane są m.in. przypadki pacjentów, którzy:

• stosowali doustnie granulat z ketoprofenem i zaobserwowali wysypkę wokół ust,
• stosowali ketoprofen w dawce 50 mg na dobę i zauważyli zmiany na skórze,
• stosowali żel z ketoprofenem i zauważyli zmiany na skórze,
• stosowali żel z diklofenakiem i doświadczyli fotoonycholizy,
• stosowali spray do jamy ustnej z benzydaminą i zauważyli zmiany wokół ust.

Wydaje się, że wśród NLPZ najwyższy potencjał fotoalergiczny i fototoksyczny mają ketoprofen i naproksen. Z kolei ibuprofen posiada niski potencjał fototoksyczny.

ANTYBIOTYKI

Tetracykliny są jedną z najczęstszych przyczyn występowania reakcji fototoksycznych. Tetracyklina i doksycyklina wywołują różnorodne wysypki – od łagodnych reakcji przypominających oparzenia słoneczne z rumieniem i pieczeniem w obszarach skóry wystawionych na działanie promieni słonecznych, do bardziej poważnych przypominających zapalenie skóry. Oprócz objawów dermatologicznych leki te powodują również dystrofię paznokci z fotoonycholizą.

LEKI DZIAŁAJACE NA UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

Wywoływanie fotonadwrażliwości jest jednym z działań niepożądanych amiodaronu – szacuje się, że występuje u 25-75% stosujących go pacjentów. Spośród diuretyków najwięcej doniesień o fotonadwrażliwości dotyczy hydrochlorotiazydu i furosemidu, chociaż inne diuretyki, takie jak indapamid, spironolakton czy amylorid, również mogą ją powodować.

Amlodypina jest zdolna do wywoływania szczególnej formy fototoksyczności – fotodystrybucyjnej teleangiektazji twarzy. Z kolei diltiazem powoduje przebarwienia w miejscach eksponowanych na światło i fotoalergiczne wypryski.

Kaptopryl i enalapryl mogą powodować fotoalergię, która objawia się m.in. wysypką. Chociaż IKA są uważane za stosunkowo dobrze tolerowane leki hipotensyjne, są odpowiedzialne za 2-3% reakcji skórnych wywołanych lekami.

Spośród leków przeciwcukrzycowych o najwyższym potencjale fotonadwrażliwości aktualnie stosowana jest najczęściej metformina, która powoduje zmiany skórne pod wpływem ekspozycji na światło, takie jak pseudoporfiria.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE

Do leków przeciwgrzybiczych powodujących fotonadwrażliwość należą itrakonazol i ketokonazol. Reakcje mają zróżnicowaną intensywność, od łagodnych wysypek rumieniowych po reakcje zagrażające życiu. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości u dzieci, na różnych częściach ciała może pojawić się wysypka i podrażnienie, dodatkowo zaobserwowano opuchliznę kończyn oraz zaczerwienienie warg i oczu. Reakcje fotonadwrażliwości związane z przyjmowaniem leków przeciwgrzybiczych wydają się być niezależne od dawki.

PALMITYNIAN RETINYLU

Apteczne maści z witaminą A mogą być stosowane m.in. na suche dłonie, podrażnioną skórę, a niektóre pacjentki nakładają je nawet na twarz jako produkt przeciwzmarszczkowy.

Wydając maść z witaminą A przekaż pacjentce, że palmitynian retinylu w kontakcie z promieniowaniem UV może powodować podrażnienie skóry, wzrost ryzyka oparzeń słonecznych i plam pigmentacyjnych. Będzie to prowadziło w konsekwencji do efektu odwrotnego do zamierzonego, czyli nasilenia oznak starzenia się skóry.

DZIURAWIEC ZWYCZAJNY

Fotonadwrażliwość należy do jednego z charakterystycznych działań niepożądanych ziela dziurawca zwyczajnego. Wykazano, że za właściwości te odpowiedzialna jest zawarta w nim hiperycyna. Informacją kluczową, natomiast, jest fakt, że hiperycyna jest obecna tylko w roztworach olejowych i etanolowych. Nie ma zatem konieczności, aby przestrzegać przed fotonadwrażliwością pacjentów, którzy proszą o herbatę z dziurawca. Obecność hyperycyny będzie też warunkować działanie dziurawca – w postaci naparu dziurawiec będzie działał żółciopędnie i wspierająco na procesy trawienia, natomiast w postaci nalewki czy tabletek będzie działał przeciwdepresyjnie.

IZOTRETYNOINA I NADTLENEK BENZOILU

Wprawdzie fotonadwrażliwość izotretynoiny nie została udowodniona, to jednak substancja ta wpływa na procesy rogowacenia, powoduje wzmożone złuszczanie się warstwy rogowej, co pośrednio może mieć wpływ na zwiększoną wrażliwość skóry na promienie słoneczne. Wydając izotretynoinę rekomendujmy zatem ochronę przeciwsłoneczną, podobnie jak w przypadku nadtlenku benzoilu.

Jak informować pacjentów o możliwych reakcjach fotonadwrażliwości?

Wydając lek o potencjalne fototoksycznym lub fotoalergicznym należy przekazać pacjentowi krótką i konkretną informację.

Standard rozmowy:

1. Krótkie ostrzeżenie

„Ten lek może zwiększać wrażliwość skóry na słońce.”

2. Konkretne zalecenie

„Proszę unikać intensywnego promieniowania słonecznego, stosować krem z filtrem SPF 50 lub zakrywać skórę odpowiednim ubraniem.”

3. Wskazanie objawów alarmowych + Safety netting

„Jeśli pojawi się zaczerwienienie, wysypka lub podrażnienie skóry, proszę skontaktować się z lekarzem.”

Podsumowując, kiedy należy ostrzegać pacjentów?

Nie sposób wymienić wszystkie substancje, ponieważ lista leków, które w określonych warunkach mogą powodować reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne, obejmuje kilkaset pozycji.

Przede wszystkim ostrzegaj pacjentów wydając następujące produkty:

• doksycyklina i tetracyklina,
• nalewka z dziurawca i tabletki z ekstraktem z dziurawca o działaniu przeciwdepresyjnym,
• NLPZ zarówno w postaci doustnych, jak i do stosowania na skórę – przede wszystkim ketoprofen w postaci żelu na skórę i naproksen,
• maść z witaminą A,
• izotretynoina i nadtlenek benzoilu,
• itrakonazol, ketokonazol,
• amiodaron,
• hydrochlorotiazyd, furosemid,
• amlodypina, diltiazem,
• kaptopryl, enalapryl,

Bibliografia:

1. Lis A., Wyszomierska K., Znajdek K., Szeleszczuk Ł., Zielińska-Pisklak M., Zjawisko fotonadwrażliwości – istotne działanie niepożądane powszechnie stosowanych leków. Biuletyn Wydziału Farmaceutycznego WUM 2021; 3: 18-27.
2. https://www.journalsmededu.pl/index.php/alergoprofil/article/view/127/106
3. Hofmann, G. A., & Weber, B. (2021). Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, potential mechanisms and clinical consequences. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG, 19(1), 19–29. https://doi.org/10.1111/ddg.14314
4. Mehrholz, D. M., Opalska-Tuszyńska, A., & Barańska-Rybak, W. M. (2020). The dark side of the Sun — photoallergic and phototoxic reaction in everyday dermatological practice. Forum Dermatologicum, 6(2), 55–58. https://doi.org/10.5603/FD.a2020.0007